Bagaimanakah parameter NPWT harus dipilih untuk luka kronik?

Panduan praktikal berdasarkan bukti berasaskan bukti

Memberi tumpuan kepada lima jenis utama: kaki diabetik, ulser vena, ulser tekanan, ulser arteri dan luka yang tidak sembuh | Pangkalan bukti: Konsensus Pakar 2017; Gibson, 2022; Garis Panduan IWGDF/NPUAP

Berikutan penerbitan artikel kami sebelum ini "Pemilihan Parameter NPWT untuk Luka Akut," ramai pengamal klinikal telah melaporkan bahawa luka kronik mewakili "aspek paling mencabar" aplikasi NPWT—dicirikan oleh jenis luka yang kompleks, tempoh penyakit yang berpanjangan, tahap eksudasi yang berbeza-beza, dan status jangkitan yang pelbagai; walaupun sisihan kecil dalam pemilihan parameter boleh menjejaskan keberkesanan terapeutik keseluruhan. Hari ini, kami akan menyemak secara sistematik parameter teras untuk NPWT yang digunakan pada luka kronik, bertujuan untuk membantu doktor dalam membuat keputusan yang cepat dan tepat.

Artikel ini merangkumi lima jenis luka kronik (C1–C5), yang membincangkan topik-topik yang terdiri daripada julat tekanan negatif yang disyorkan dan persalinan pemilihan kepada kekerapan pertukaran pembalut dan perbandingan antara pembalut busa PU/PVA; semua data dianotasi dengan sumber berasaskan bukti dan boleh digunakan secara langsung sebagai rujukan klinikal.

C1 | Ulser Kaki Diabetik (DFU)

Senario Klinikal

Ulser kaki diabetik gred 2–4 Wagner, disertai dengan jangkitan atau penglibatan tisu dalam, memerlukan saliran yang mencukupi dan penggalakan pembentukan tisu granulasi. DFU mewakili salah satu domain yang paling banyak digunakan untuk NPWT dalam luka kronik dan juga merupakan antara jenis luka yang paling mencabar untuk diuruskan secara klinikal—kes yang melibatkan saluran sinus plantar yang wujud bersama, ruang terowong dan jangkitan campuran adalah perkara biasa.

parameter yang disyorkan

Pemilihan bahan jahitan: PU vs. PVA – bagaimanakah ini harus dipilih untuk kes DFU?

Cabaran klinikal yang paling ketara dalam pengurusan DFU terletak pada heterogeniti morfologi luka yang tinggi—di mana seorang pesakit mungkin menunjukkan kawasan ulser yang luas dan saluran sinus yang dalam. Pemilihan bahan pembalut mesti disesuaikan dengan tepat mengikut ciri-ciri anatomi khusus luka:

Buih hitam PU: mempamerkan sifat penggalak granulasi yang sangat baik dan sesuai untuk penyediaan luka bagi luka ulser di kawasan yang luas; walau bagaimanapun, risiko pertumbuhan tisu ke dalam adalah lebih ketara dalam kes DFU yang melibatkan pertukaran pembalut yang kerap.

Busa PVA: Kekuatan tegangan tinggi adalah kelebihan utamanya—memastikan ia tidak patah semasa penyingkiran saluran sinus plantar; sifat lekatannya yang rendah melindungi luka rapuh, menjadikannya sesuai untuk DFU jenis terowong atau transkutan.

Strategi komposit: Saluran sinus berisi PVA + liputan PU pada dasar luka; pendekatan ini secara serentak dapat memastikan keselamatan debridemen luka dan saliran yang mencukupi.

Bukti Gibson 2022: Berhati-hati diperlukan mengenai teknik tekanan negatif tinggi PVA

Rasional berasaskan bukti: Risiko kegagalan tekanan negatif tinggi bagi busa PVA

Kajian yang diterbitkan oleh Gibson DJ di JWOCN 2022 menunjukkan bahawa busa PVA mula menunjukkan sisihan dalam penghantaran tekanan pusat pada 140 mmHg; pada 200 mmHg, 50% sampel gagal, dan 93% sampel menunjukkan taburan tekanan tepi yang tidak sekata. Semasa tempoh jangkitan DFU, -175 mmHg disyorkan kerana ia menghampiri ambang kegagalan kritikal untuk PVA; cadangan adalah seperti berikut:

• Apabila saliran tekanan negatif tinggi (>175 mmHg) diperlukan semasa fasa jangkitan, tukar kepada busa hitam PU.

• Semasa penggunaan pembalut PVA, pantau keberkesanan saliran pada tepi luka dengan teliti; jika pengumpulan eksudat setempat diperhatikan, pertimbangkan untuk menukar pembalut.

Titik Kesakitan Klinikal

Peringatan Mengelakkan Perangkap Biasa

Pembungkusan saluran sinus DFU yang tidak betul merupakan salah satu punca kegagalan NPWT yang paling biasa; kes di mana pertumbuhan tisu ke dalam selepas pembungkusan busa PU menyebabkan koyakan semasa penyingkiran atau kesakitan yang semakin teruk bukanlah sesuatu yang luar biasa. Busa putih PVA mesti digunakan untuk pembungkusan saluran sinus.

C2 | Ulser Vena (VLU)

Senario Klinikal

Ulser vena bahagian bawah ekstremiti adalah superfisial dengan eksudasi sederhana, sering berulang dengan kerap, dan memerlukan pengurusan jangka panjang. Pesakit dengan ulser vena biasanya mempunyai perjalanan penyakit yang berpanjangan, memerlukan lawatan perubatan berulang, dan menanggung beban psikologi yang ketara; mod berterusan tekanan rendah NPWT dengan itu dapat mengurangkan kesakitan yang berkaitan dengan pertukaran pembalut yang kerap dan beban ekonomi yang berkaitan.

parameter yang disyorkan

Mengapakah PVA merupakan pilihan utama untuk VLU?

VLU adalah salah satu indikasi optimum untuk Buih PVA  dalam terapi NPWT, berdasarkan tiga sebab:

1. Untuk luka superfisial, tekanan rendah mencukupi untuk saliran yang mencukupi: dalam julat -50 hingga -80 mmHg, PVA mempamerkan taburan tekanan yang seragam, menghapuskan sebarang risiko kegagalan tekanan negatif yang tinggi.

2. Lekatan yang rendah mengurangkan kesakitan yang berkaitan dengan pertukaran pembalut berulang: pertukaran pembalut berulang jangka panjang mewakili sumber utama kesakitan, di mana sifat pelekat rendah PVA jauh mengatasi PU. Kajian Gibson 2022 secara eksplisit menyatakan bahawa busa PVA mempamerkan ciri-ciri "lebih lembut".

3. Manual produk 3M WhiteFoam secara eksplisit mengesyorkan luka superfisial seperti yang ditunjukkan, dengan VLU mewakili luka superfisial yang tipikal.

Sokongan konsensus pakar

Garis panduan berasaskan bukti: Konsensus Pakar 2017

Konsensus pakar 2017 menyatakan: untuk luka kronik, parameter NPWT sebanyak –16.6 hingga –6.6 kPa (–125 hingga –50 mmHg) disyorkan; tahap bukti ialah B. VLU mengesyorkan mod berterusan tekanan rendah (–50 hingga –80 mmHg), yang sepenuhnya termasuk dalam skop konsensus ini.

Petua klinikal

Bagi pesakit VLU yang menjalani NPWT, terapi tekanan (elastokuf/pembalut elastomerik) perlu diberikan secara serentak; NPWT menggalakkan penyembuhan luka, manakala terapi tekanan membetulkan hipertensi vena – bersama-sama membentuk rejimen rawatan standard. NPWT tidak boleh menggantikan terapi tekanan.

C3 | Ulser Tekanan (Ulser Dekubitus)

Senario Klinikal

Ulser tekanan Tahap III–IV, yang dicirikan oleh kehilangan tisu dan kerosakan atau pembentukan saluran sinus, paling kerap diperhatikan di kawasan sakrokoksigeal atau kawasan tumit. Pesakit dengan ulser tekanan biasanya termasuk mereka yang telah terlantar di atas katil untuk tempoh yang lama, mengalami status pemakanan yang buruk, atau menunjukkan penurunan sensasi; oleh itu, NPWT berfungsi sebagai intervensi kritikal untuk penyediaan luka pada pesakit ulser tekanan Tahap III–IV.

parameter yang disyorkan

"Strategi berlapis" untuk NPWT dalam pengurusan ulser tekanan

Pengurusan NPWT untuk ulser tekanan memerlukan pelaksanaan "strategi berlapis" berdasarkan peringkat luka; inilah prinsip teras yang membezakan pengurusan NPWT daripada yang digunakan untuk luka kronik yang lain:

Untuk ulser tekanan superfisial Tahap III: Buih putih PVA adalah pilihan yang diutamakan. Ia menyediakan saliran yang mencukupi untuk luka superfisial di bawah tekanan rendah, dan lekatannya yang rendah menjadikannya sesuai untuk luka yang memerlukan penilaian yang kerap.

Ulser tekanan yang dalam dan meluas Peringkat IV: Buih Hitam PU sesuai untuk penyediaan luka, memberikan kesan penggalak granulasi yang sangat baik dan menyediakan tapak untuk penutupan pembedahan berikutnya.

Peringkat IV dengan penerowongan/saluran sinus: Strategi gabungan pengisian PVA pada saluran sinus diikuti dengan penutupan PU pada dasar luka adalah disyorkan. Penggunaan PU dalam saluran sinus tidak dibenarkan—penyingkiran boleh mengakibatkan koyakan akibat pertumbuhan tisu ke dalam.

Analisis perbezaan daripada konsensus pakar 2017

Pengesahan Berasaskan Bukti

Konsensus pakar 2017 mengesyorkan parameter NPWT sebanyak -10.6 kPa (kira-kira -80 mmHg) untuk ulser tekanan, dengan tahap bukti B; sebaliknya, matriks parameter Excel mengesyorkan nilai antara -125 dan -175 mmHg, dengan had atas yang jauh melebihi julat yang disyorkan oleh konsensus.

Nota: Nilai tekanan negatif keseluruhan yang disyorkan secara konsensus ialah -80 mmHg; walau bagaimanapun, untuk ulser tekanan dalam Tahap IV yang disertai dengan jangkitan atau eksudasi yang ketara, tekanan negatif yang lebih tinggi selalunya diperlukan secara klinikal. Adalah disyorkan untuk menetapkan tekanan negatif mengikut keadaan khusus luka: untuk peringkat superfisial atau stabil, gunakan -80 mmHg; untuk peringkat dalam atau dijangkiti, gunakan -125 hingga -175 mmHg, tetapi kesesuaian PVA mesti dinilai dalam kes sedemikian.

C4 | Ulser Arteri

Senario Klinikal

Ulser iskemik bahagian bawah ekstremiti yang disebabkan oleh penyakit arteri periferal menunjukkan permukaan luka yang dalam, eksudat yang minimum, dan penyembuhan yang sangat perlahan. Ulser arteri merupakan jenis luka kronik yang paling mencabar untuk diuruskan dengan NPWT—di mana bekalan darah yang tidak mencukupi merupakan halangan utama kepada penyembuhan, dan "tekanan negatif tambahan" yang digunakan dalam NPWT boleh memburukkan lagi iskemia.

parameter yang disyorkan

Prasyarat utama: Penilaian bekalan darah

Kontraindikasi mutlak: iskemia teruk

Bagi pesakit yang mengalami iskemia teruk (ABI<0.5) yang belum menjalani revaskularisasi, NPWT adalah kontraindikasi. Prinsip Panduan untuk Semakan Pendaftaran Peranti Terapi Luka Tekanan Negatif (Semakan 2024) secara eksplisit menyenaraikan "iskemia teruk tanpa revaskularisasi terlebih dahulu" sebagai kontraindikasi mutlak.

Prinsip teras NPWT untuk ulser arteri ialah "tekanan rendah, aplikasi berterusan dan pemantauan rapi":

Kriteria kelayakan: ABI> 0.5; telah menjalani atau layak untuk revaskularisasi; dan bekalan darah yang mencukupi telah dinilai.

Tetapan tekanan rendah: Mod berterusan tekanan rendah -40 hingga -80 mmHg mencukupi untuk memenuhi keperluan saliran dan mencegah tekanan tinggi daripada memburukkan lagi iskemia.

Kedua-dua PVA dan PU adalah sesuai: dalam julat tekanan rendah, PVA mahupun PU tidak membawa risiko kegagalan; pilihan bergantung pada morfologi luka (saluran sinus → PVA; luka kawasan besar → PU).

Pemantauan rapi: Semasa setiap pertukaran pembalut, nilaikan warna luka, perubahan eksudat, dan intensiti kesakitan; jika berlaku sebarang kemerosotan, hentikan segera NPWT dan nilai semula bekalan darah.

Bukti Berasaskan Bukti

Kedua-dua garis panduan IWGDF 2019 dan garis panduan TASC II menekankan bahawa bekalan darah mesti dinilai sebelum menggunakan NPWT untuk luka iskemia, dan dalam kes iskemia yang teruk, revaskularisasi harus dilakukan terlebih dahulu. Konsensus pakar 2017 juga menyenaraikan iskemia yang teruk sebagai kontraindikasi untuk penggunaan NPWT.

C5 | Luka tidak sembuh (tempoh berpanjangan>4 minggu)

Senario Klinikal

Apabila luka gagal sembuh disebabkan oleh pelbagai etiologi selama lebih daripada 4 minggu, NPWT harus digunakan sebagai modaliti penyediaan luka. Luka sedemikian mewakili indikasi "barisan pertahanan terakhir" untuk NPWT—iaitu, terapi penyelamatan berikutan kegagalan penjagaan luka konvensional.

parameter yang disyorkan

Rasional berasaskan bukti untuk memilih antara mod "Berterusan" berbanding "Sekejap-sekejap"

Luka yang tidak sembuh dikenal pasti secara eksplisit sebagai senario di mana mod sekejap-sekejap boleh digunakan dalam konsensus pakar 2017. Konsensus 2017 menyatakan: mod sekejap-sekejap (5 minit hidup/2 minit mati), Tahap Bukti B.

Mod berterusan: Sesuai untuk peringkat awal jangkitan yang dicirikan oleh eksudasi yang ketara dan jangkitan yang tidak terkawal.

Mod sekejap-sekejap: Sesuai untuk fasa stabil selepas eksudasi berkurangan; mod ini menggunakan tekanan negatif sekejap-sekejap untuk mensimulasikan "mikro-ubah bentuk", sekali gus menggalakkan pertumbuhan tisu granulasi.

PU vs. PVA: Penilaian tisu granulasi menentukan pilihan optimum

Kunci untuk memilih PU/PVA untuk luka yang tidak sembuh bukan terletak pada jenis luka, tetapi pada penilaian status pertumbuhan tisu granulasi:

4. Hiperplasia tisu granulasi yang berlebihan → Buih putih PVA. Gibson (2022) mengesahkan bahawa buih PVA mempamerkan ketumpatan tinggi dan saiz liang yang kecil, sekali gus mengehadkan pertumbuhan tisu ke dalam. Manual produk 3M juga mengesyorkan penggunaan PVA dalam senario di mana hiperplasia tisu granulasi yang berlebihan perlu dikawal.

5. Pertumbuhan tisu granulasi yang tidak mencukupi → Buih hitam PU. Struktur liang terbuka yang besar menggalakkan pertumbuhan tisu granulasi dan hiperplasia tisu.

6. Ketidakpastian dalam penilaian: Adalah disyorkan untuk menggunakan PU terlebih dahulu untuk menggalakkan pertumbuhan tisu granulasi; sebaik sahaja saiz luka mengecil, beralih kepada PVA untuk penyelenggaraan.

Pengesahan Berasaskan Bukti

Konsensus pakar 2017 secara eksplisit menyenaraikan luka kronik yang tidak sembuh sebagai petunjuk untuk NPWT, mengesyorkan parameter antara –16.6 hingga –6.6 kPa (–125 hingga –50 mmHg), dengan tahap bukti Gred B; sebaliknya, matriks parameter Excel mengesyorkan nilai antara –125 dan –175 mmHg—had bawah sejajar dengan cadangan konsensus—manakala had atas –175 mmHg jauh melebihi had atas yang disyorkan oleh konsensus iaitu –50 mmHg.

Cadangan: Tekanan permulaan -125 mmHg boleh menampung kebanyakan luka yang tidak sembuh; had atas disyorkan untuk dikurangkan secara sederhana daripada -175 mmHg kepada -125–-150 mmHg; jika saliran tekanan tinggi memang diperlukan, penggunaan jangka pendek -175 mmHg boleh dipertimbangkan, dengan syarat kesesuaian PVA dinilai dengan teliti.

PU vs. PVA: Panduan Rujukan Ringkas untuk Pemilihan Luka Kronik

Perbandingan sistematik berdasarkan kajian Gibson pada tahun 2022 dan manual produk 3M, yang direka untuk membantu doktor membuat keputusan yang pantas:

Rujukan Pantas Kontraindikasi

NPWT adalah kontraindikasi sepenuhnya (PVA mahupun PU tidak berkenaan).

1. Luka tumor ganas (boleh menggalakkan pertumbuhan tumor)

2. Osteomielitis yang tidak dirawat

3. Pendarahan aktif yang tidak terkawal

4. Organ yang terdedah dalam kes fistula bukan enterik

5. Iskemia teruk (ABI<0.5) tanpa menjalani revaskularisasi

6. Tisu nekrotik belum didebrid

Rujukan: Prinsip Panduan untuk Semakan Pendaftaran Produk Peranti Saliran Tekanan Negatif (Semakan 2024); Manual Pengguna 3M VAC

Tiga cabaran klinikal utama NPWT untuk luka kronik

Titik Kesakitan 1: Pendekatan "satu saiz untuk semua" untuk pemilihan pakaian

Dalam amalan klinikal, penggunaan busa hitam PU yang seragam untuk semua luka kronik adalah perkara biasa. Walau bagaimanapun, pelbagai jenis luka menunjukkan keperluan yang sangat berbeza untuk bahan PVA/PU—PU yang digunakan untuk saluran sinus mungkin patah, manakala PU yang digunakan pada luka superfisial boleh menyebabkan pembentukan tisu granulasi yang berlebihan; oleh itu, pemilihan yang tepat mesti dibuat berdasarkan struktur anatomi luka dan status granulasi semasanya.

Titik kesakitan 2: Tetapan tekanan tidak mengambil kira toleransi PVA.

Dalam amalan klinikal, tekanan negatif untuk luka kronik biasanya ditetapkan secara seragam antara -150 dan -175 mmHg; walau bagaimanapun, Gibson et al. (2022) menunjukkan bahawa busa PVA mula gagal apabila tekanan negatif melebihi 140 mmHg. Apabila PVA digunakan dalam tetapan tekanan negatif tinggi, keberkesanan saliran mesti dinilai, dan PU atau strategi gabungan harus dipertimbangkan jika perlu.

Titik Kesakitan 3: Mengabaikan nilai mod sekejap-sekejap

Penggunaan terapi tekanan negatif berterusan dalam jangka masa panjang untuk luka kronik boleh menyebabkan "keletihan tekanan negatif" — dicirikan oleh penurunan penyesuaian luka. Konsensus pakar 2017 mengesyorkan peralihan daripada fasa stabil kepada mod sekejap-sekejap (5 minit hidup/2 minit mati) untuk merangsang mikrodeformasi dan menggalakkan pertumbuhan tisu granulasi; walau bagaimanapun, pelaksanaan klinikal pendekatan ini masih tidak mencukupi.

Sumber Bukti dan Petikan

1. Jurnal Luka Bakar Cina. Konsensus pakar kebangsaan mengenai aplikasi terapi luka tekanan negatif (NPWT) dalam pembedahan luka bakar (edisi 2017) [J]. Jurnal Luka Bakar Cina, 2017,33(3):129–135.

2. Garis Panduan IWGDF 2019. Kumpulan Kerja Antarabangsa mengenai Garis Panduan Kaki Diabetik. https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – Manual produk WhiteFoam dan GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. Perbandingan Prestasi Biomekanikal 3 Buih NPWT. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Prinsip Panduan untuk Semakan Pendaftaran Produk Peranti Saliran Tekanan Negatif (Semakan 2024). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. Garis Panduan Pencegahan dan Rawatan Ulser Tekanan NPUAP/EPUAP 2019.

7. Garis Panduan TASC II (Garis Panduan Penyakit Arteri Periferal Persatuan Pan-Athletic). https://www.tasc-2-pad.org/

Artikel ini disusun berdasarkan bukti perubatan berasaskan bukti dan bertujuan semata-mata sebagai rujukan untuk profesional klinikal. Pelan rawatan khusus harus ditentukan oleh doktor berlesen berdasarkan keadaan individu setiap pesakit.